Schlafapnoe, die unbekannte Volkskrankheit
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Therapie – HNO-Chirurgie   

Operative Therapie

Die aktuelle Leitlinie „Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen“ sieht vier Indikationsgebiete für die operative Therapie vor, die im Folgenden besprochen werden sollen. Dazu kommt ein Indikationsgebiet bei kindlicher OSA.

Unterschieden wird zwischen invasiven und minimal invasiven Operationsverfahren. Eine Operationsmethode wird als minimal invasiv angesehen, wenn der Eingriff grundsätzlich in Lokalanästhesie und ambulant möglich ist, und geringe peri- und postoperative Morbiditäten sowie Komplikationsraten aufweist.  

Des Weiteren wird zwischen primärer, sekundärer und adjuvanter Indikation für eine Operation unterschieden. Eine Operation als Therapie der ersten Wahl wird zumindest als gleichwertig im Vergleich zu den apparativen Verfahren angesehen, eine Therapie der zweiten Wahl sollte erst nach erfolgloser apparativer Behandlung erwogen werden und eine adjuvante Operation unterstützt eine andersartige primäre Therapie ohne für sich allein in Bezug auf die SBAS ausreichend erfolgreich zu sein.  

Der chirurgische Therapieerfolg bei OSA wird entgegen der Therapiekriterien für eine nächtliche Beatmungstherapie als Reduktion des AHI um mindestens die Hälfte und unter einen Wert von 20 definiert. Bezüglich dieser Kriterien wird oft kritisch angemerkt, dass eine Reduktion des Ausgangs-AHI von beispielsweise 40 auf 15 keineswegs als erfolgreiche Therapie gewertet werden dürfe. Demgegenüber wirkt eine apparative Therapie nur, wenn sie benutzt wird, während ein chirurgisches Ergebnis jede Nacht auch ohne Hilfsmittel vorliegt. Wenn im konkreten Beispiel eine Reduktion des AHI unter CPAP von 40 auf 5 postuliert wird, entspräche die Reduktion des AHI unter CPAP 78 Prozent und nach Operation 62,5 Prozent. Wird das CPAP-Gerät aber nur während 80 Prozent des Nachtschlafes genutzt, sind die Ergebnisse schon gleich (78 x 0,8 = 62,4). Viele Erfolgsdefinitionen verwenden weit weniger als 80 Prozent CPAP-Nutzung für die Definition von CPAP-Compliance. Deshalb wird der einfache Vergleich von AHI-Werten einer differenzierten Bewertung der unterschiedlichen Therapiemodalitäten nicht gerecht. Vielmehr sollen auch subjektive Parameter, zum Beispiel Tagessymptomatik und Lebensqualität, und die Abschätzung des kardiovaskulären Risikos in die Bewertung integriert werden.  

Grundsätzlich kommen operative Verfahren nur in Betracht, wenn der Allgemeinzustand des Patienten eine Operation zulässt und ein korrigierbarer pathoanatomischer Befund besteht, der präoperativ sorgfältig diagnostiziert werden muss.  

Verbesserung der Nasenluftpassage

 Eine ausschließliche Operation der Nase kann den AHI nicht signifikant senken. Allerdings kann eine Nasenoperation die Schlafqualität, die Erholfunktion des Schlafes und die CPAP-Compliance verbessern sowie den Therapiedruck reduzieren. Insofern ist die operative Beseitigung einer relevanten Nasenatmungsbehinderung bei subjektiven Beschwerden primär und bei problematischer CPAP-Compliance als adjuvante Therapie indiziert.

Adenotonsillektomie bei kindlicher OSA

 Bei der kindlichen OSA steht die adenotonsilläre Hyperplasie im Vordergrund. Die Effektivität der Adenotonsillektomie (ATE) wird in neueren Übersichtsarbeiten überzeugend dargestellt. Eine eigene Literaturanalyse umfasst 24 Veröffentlichungen mit insgesamt 653 Kindern und ergibt eine chirurgische Erfolgsquote der ATE bei OSA von 83,6 Prozent. Außerdem reduzierte sich der oxidative Stress und das Gesamtcholesterin, die kognitiven Leistungen verbesserten sich. Insofern ist die ATE als primäre Therapieform der kindlichen OSA indiziert. Risikofaktoren für einen Misserfolg sind Übergewicht und ein erhöhter Ausgangs-AHI. Eine Therapiekontrolle ist in diesen Fällen immer anzuraten.  

Aufgrund der im Vergleich zur Tonsillektomie deutlich reduzierten postoperativen Schmerzen und Nachblutungsrate wird heute bei kindlicher OSA zunehmend die Tonsillotomie – mit möglichst großer Volumenreduktion – eingesetzt. Erste Ergebnisse zeigen eine vergleichbare Wirksamkeit beider Verfahren.  

Minimalinvasive Chirurgie beim primären Schnarchen 
und bei milder OSA

Die interstitielle Radiofrequenztherapie (RFT) mit hochfrequentem Strom und Weichgaumenimplantaten sind minimalinvasive Interventionen. Resezierende Operationsverfahren am Weichgaumen sind wegen des erheblichen postoperativen Wundschmerzes nur bedingt als minimalinvasiv zu bezeichnen.  

Die RFT wird an Weichgaumen, Gaumentonsillen und Zungengrund eingesetzt. In der Muskulatur von Weichgaumen und Zunge wird eine narbige Versteifung erzielt, im lymphatischen Tonsillengewebe zusätzlich ein Volumeneffekt von bis zu 75 Prozent. Die Schonung der Mukosa bedingt die geringen postoperativen Wundschmerzen und Komplikationen. Ulzera, Einblutung und eine verlängerte Odynophagie sind die wichtigsten Komplikationen und treten in weniger als ein Prozent der Fälle auf. Der Weichgaumen kann durch die Implantation dreier zylindrischer Stifte aus Polyethylenterephthalat versteift werden.  

Es können mehrere minimalinvasive Eingriffe miteinander kombiniert werden. Für das primäre Schnarchen gibt es zahlreiche Arbeiten, die die subjektive Effektivität minimalinvasiver Therapien am Weichgaumen mit Erfolgsraten von teilweise weit über 70 Prozent belegen, allerdings keine für den Zungengrund.  

Deshalb ergibt sich bisher eine primäre Indikation beim einfachen Schnarchen nur für den Weichgaumen. Bei OSA ist ein primärer Einsatz an Weichgaumen und Zungengrund allenfalls für die milde OSA indiziert. Daten zur Behandlung der Gaumentonsille fehlen.  

Invasive Chirurgie bei OSA

Das etablierteste Operationsverfahren ist die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP). Das Prinzip besteht in einer Erweiterung der oropharyngealen Klappe sowohl in transversaler als auch in sagittaler Richtung. Für den Therapieerfolg ist die Auswahl geeigneter Patienten entscheidend. Zur Topodiagnostik des Kollapsortes sei auf die Spezialliteratur verwiesen.

Eine aktuelle Metaanalyse von 269 UPPP-Fällen ermittelt einen objektiven Therapieerfolg nach Sher von 30 Prozent ohne und von 59 Prozent mit simultan durchgeführter Tonsillektomie. Positive Prädiktoren für einen Therapieerfolg sind hyperplastische Tonsillen, erheblicher Schleimhautüberschuss am Weichgaumen, lange Uvula, eine Längsfältelung der Schleimhaut an der Rachenhinterwand und die Beobachtung einer Weichgaumenobstruktion in der Schlafendoskopie. Der Effekt einer UPPP kann mit den Jahren nachlassen. Die Langzeiterfolgsrate sinkt von 60,5 Prozent nach 3 bis 12 Monaten auf 47,6 Prozent nach 3 bis 7 Jahren.  

Subjektiv ist der Operationserfolg nach UPPP vergleichbar dem unter CPAP-Therapie. Bezüglich der Mortalität ergaben sich bei Schlafapnoikern bis zu 9 Jahren nach UPPP keine signifikanten Unterschiede im Vergleich zu einem gematchten Kontrollkollektiv. Die Langzeit-Überlebensrate unter CPAP und nach UPPP ist nach bisherigem Kenntnisstand gleich. Die UPPP ist die bislang einzige Operation bei OSA, für die eine Reduktion des Unfallrisikos und eine Normalisierung der erhöhten spezifischen Werte für das C-reaktive Protein im Serum nachgewiesen wurden. Die UPPP mit Tonsillektomie erscheint bei entsprechendem pathoanatomischen Befund als Therapie der milden bis mittelschweren OSA gerechtfertigt. Inwieweit Modifikationen der UPPP bessere Ergebnisse zeigen, steht noch nicht fest.  

Im Gegensatz zum Weichgaumen gibt es keine etablierte Standardtechnik für die chirurgische Behandlung der retrolingualen und hypopharyngealen Obstruktion. Die meisten Verfahren werden in Kombination mit anderen Eingriffen am oberen Luftweg eingesetzt.  Bezüglich der Operationstechnik, Indikation und Risiken wird auf die Literatur verwiesen.  

Multi-Level-Chirurgie bei OSA

Invasive Chirurgieverfahren werden heute selten isoliert sondern in der Regel in Kombination eingesetzt. Im Folgenden wird von einer Multi-Level-Chirurgie (MLS) gesprochen, wenn mindestens ein Eingriff am Zungengrund/Hypopharynx mit mindestens einem Eingriff an Weichgaumen/Tonsille kombiniert wird. Therapieschemata für die mittelschwere und schwere OSA umfassen auf Höhe des Weichgaumens immer eine Tonsillektomie kombiniert mit einer UPPP oder einer ihrer zahlreichen Modifikationen. Zur Therapie der hypopharyngealen Enge werden unterschiedliche Verfahren empfohlen.  

Aktuell gibt es hierzu 11 kontrollierte Studien und 32 Fallserien mit insgesamt 1 640 Patienten. Der durchschnittliche AHI lag präoperativ bei 43,9 und postoperativ bei 20,3. Die Erfolgsrate gemäß den Sher-Kriterien betrug 53,8 Prozent. Die Datenlage reicht aus, um eine generelle Wirksamkeit der MLS bei schwerer OSA anzunehmen (Empfehlungsgrad B). Dagegen kann noch nicht abgesehen werden, welche Kombination von Eingriffen überlegen ist. Die MLS ergab schlechtere Ergebnisse als die nasale CPAP-Therapie, weshalb eine Indikation nur als sekundäre Therapie für Patienten, die einer Beatmungstherapie nicht oder nicht mehr zugänglich sind, gegeben ist.  

Auszug aus: Operative Therapie der Obstruktion bei schlafbezogene Atemstörungen,

Prof. Dr. Thomas Verse – Asklepios Klinik, Hamburg - Quelle: www.aerzteblatt.de/archiv/81892